Askep Post SC

DASAR TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

a. Nifas (puerperium) adalah masa pulihnya kembali alat-alat reproduksi yang dimulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.

Read More

b. Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.

c. Disproporsi Cefalo Pelvik artinya bahwa janin tidak dapat dilahirkan per vaginam secara normal, kalau anak hidup akan dilakukan tindakan seksio sesarea, karena ketidakseimbangan antara bagian terendah janin dengan panggul ibu. Read more

2. Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Perubahan fisiologis pada periode post partum meliputi masa involusi yang merupakan proses kembalinya (ukuran dan fungsi) sistem reproduksi kekondisi sebelum hamil dan berlangsung hingga minggu keenam post partum. Dalam waktu tiga sampai empat hari involusi berlangsung cepat karena kontraksi uterus berlangsung baik.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas adalah

a. Involusi Uterus

Pada akhir kala III dari persalinan uterus berada pada garis tengah, ± 2 cm dibawah umbilikus, dengan fundus menetap pada sakral promontorium. Selanjutnya setiap 24 jam penurunan fundus uteri ± 1 – 2 cm sehingga pada hari kesepuluh masa post partum palpasi fundus sudah tidak teraba lagi.

b. Kontraksi Uterus

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna setelah persalinan bayi, yang merupakan respons untuk segera mengurangi jumlah volume intra uterin. Selama 1 – 2 jam pertama post partum, aktivitas uterin menurun secara progressif dan stabil. Pada waktu pertama keadaan uterin ibu ditingkatkan ehingga fundus menetap dengan tegas. Periode relaksasi dan kontraksi dengan kuat adalah lebh umum pada kehamilan dan mungkin menyebabkan nyeri perut yang tidak nyaman yang disebut after pains dimana terus berlangsung sampai masa puerperium.

c. Serviks

Serviks akan tampak adanya oedema, tipis dan terbuka. Portio teraba lunak, kemerahan dan mungkin laserasi pada 18 jam post partum serviks memendek dan mengeras pada akhir minggu pertama pulih sempurna.

d. Vagina

Penurunan kadar estrogen pada post partum bertanggung jawab terhadap penipisan mukosa vagina dan ketidakadaan rugae. Rugae akan timbul pada minggu keempat, meskipun tidak pernah sebagus seperti pada wanita nullipara.

e. Payudara/laktasi

Konsistensi hormon-hormon yang distimulasikan pada payudara berkembang selama kehamilan (estrogen, progesteron, gonadotrofin, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun dengan cepat setelah persalinan. Pada ibu yang tidak menyusui umumnya teraba nodular-nodular. Nodular-nodular itu bilateral dan menyebar.

f. Lochea

Lochea adalah keluaran dari uterus setelah melahirkan. Pada awal pemulihan uterin post partum adalah merah terang, berubah menjadi merah tua atau coklat kemerah-merahan, itu mungkin berisi sedikit gumpalan-gumpalan dan bekuan darah.

3. Indikasi Seksio Sesarea

Menurut statistik tentang 3509 kasus seksio sesarea yang disusun oleh Peel dan Chamberlain (1968) indikasi untuk seksio sesarea adalah :

a. Disproporsi Cefalo Pelvik (disproporsi janin-panggul) 21%

b. Gawat janin 14%

c. Plasenta Previa 11%

d. Pernah dilakukan seksio sesarea 11%

e. Kelainan letak 10%

f. Incoordinate Uterina Action 9%

g. Pre eklampsia dan hipertensi 7%

Dengan angka kematian ibu sebelum dikoreksi 17⁰/₀₀ dan sesudah dikoreksi 0,58⁰/₀₀, sedang kematian janin 14,5⁰/₀₀. Pada 774 persalinan yang kemudian terjadi, terdapat 1,03 ⁰/₀₀ ruptura uteri.

4. Kontraindikasi Seksio Sesarea

Dalam praktek obstetri modern, pada hakekatnya tidak terdapat kontraindikasi untuk seksio sesarea. Meskipun demikian seksio sesarea jarang diperlukan bila janin sudah mati atau terlalu prematur untuk bisa hidup. Pengecualian untuk pemerataan tersebut mencakup panggul sempit pada tingkatan tertentu dimana persalinan per vaginam dalam kasus plasenta previa, dan sebagian besar kasus letak lintang kasep. Dan sebaliknya, bila mekanisme pembekuan darah ibu mengalami gangguan yang serius, persalinan dengan insisi yang seminimal mungkin yaitu persalinan per vaginam lebih disukai untuk sebagian besar keadaan.

5. Jenis-jenis Seksio Sesarea

a. Seksio sesarea transperitonealis profunda

b. Seksio sesarea klasik atau korporal

c. Seksio sesarea ekstraperitoneal

6. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan Seksio Sesarea

a. Seksio sesarea elektif

b. Anestesia

c. Transfusi darah

d. Pemberian antibiotika

7. Komplikasi Seksio Sesarea

a. Pada Ibu

1) Infeksi puerperal

2) Perdarahan

3) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi

4) Komplikasi yang tampak kemudian, ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri.

b. Pada anak

Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan seksio sesarea. Menurut statistik di negara-negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca seksio sesarea berkisar antara 4 dan 7%.

B. Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien yang merupakan proses pemecahan masalah dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ketahap maksimum dengan menggunakan pendekatan ilmiah yang terdiri dari 4 tahap yaitu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Effendi, 1995 : 8).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan.

Mengutip dari buku “Rencana Keperawatan Maternal/Bayi”, menurut Doenges, dkk., (2001), bahwa pengkajian pada klien melahirkan sesarea adalah riwayat yang meliputi seluruh pengkajian dasar data klien prenatal, catatan alasan (indikasi) dilakukan bedah sesarea, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Adapun hasil pengkajian yang ditemukan pada klien dengan seksio sesarea berdasarkan literatur Standar Perawatan Pasien, vol.4, adalah sebagai berikut :

Observasi/temuan

Indikasi

Disroporsi Sefalo Pelvik pada kehamilan sekarang

Distres janin

Kegagalan untuk melanjutkan persalinan

Malposisi janin

Presentasi bokong

Melintang

Presentasi verteks abnormal

Prolaps tali pusat

Abrupsio plasenta

Plasenta previa

Pemeriksaan praoperasi / diagnostik

Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

Pemantauan EKG

Elektrolit

Hb / Ht

Golongan dan pencocokan silang darah

Urinolisis

Amniosintesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi

Pemeriksaan sinar-x sesuai indikasi

Ultrasound sesuai pesanan

Potensial komplikasi

Hemoragi; fundus uterus lunak, relaks

Syok, Anemia

Infeksi,

Peningkatan suhu

Takikardia

Bau lochea busuk

Sisi insisi

Kemerahan

Nyeri

Bengkak

Drainase

Sistitis, Pembesaran payudara

Pneumonia, Paralitik Ileus, Tromboplebitis, Emboli Pulmoner

Perubahan perilaku (rasa bersalah, depresi, menarik diri, kurang kontak dengan atau perawatan bayi baru lahir)

Reaksi anastesia

Cedera janin selama pembedahan

Kehilangan darah janin selama pembedahan

Depresi / resusitasi neonatal pada saat melahirkan

Penatalaksanaan Medis

Cairan IV sesuai indikasi

Anastesia : regional atau general

Perjanjian orang terdekat untuk tujuan SC

Tes laboratorium / diagnostik sesuai indikasi

Tanda vital per protokol ruangan pemulihan

Persiapan kulit pembedahan abdomen. Persetujuan ditandatangani

Pemasangan kateter foley

Ambulasi progresif sesuai toleransi

Obat nyeri, pelunak feses,antiflatulen sesuai indikasi

Diet reguler sesuai toleransi; anjurkan cairan dan kudapan peroral

Masukan dan haluaran

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut American Nursing Association, Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Yang di maksud dengan masalah aktual adalah masalah yang di temukan pada saat di lakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah yang kemungkinan akan timbul kemudian (Effendi, 1995 : 26).

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (NANDA; 1990).

Berdasarkan teori keperawatan, seperti yang di kemukakan oleh Tucker et.all.,(1999), diagnosa yang sering timbul pada klien post partum dengan tindakan sectio caesarea adalah : nyeri berhubungan dengan kondisi pasca operasi, kerusakan perfusi jaringan kardiopulmoner dan perifer berhubungan dengan interupsi aliran sekunder terhadap immobilitas pasca operasi, potensial terjadinya perubahan pola eliminasi perkemihan dan /atau konstipasi berhubungan dengan manipulasi dan/atau trauma sekunder terhadap sectio caesarea, potensial terjadinya infeksi atau cedera yang berhubungan dengan prosedur pembedahan yang berhubungan dengan prosedur pembedahan, kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan melahirkan pasca operasi, dan potensial terjadinya retensi perkemihan yang berhubungan dengan oedema lanjutan berkenaan dengan kelainan pada masa kehamilan.

Menurut Doenges, M.E., dkk., (2001), dikatakan bahwa diagnosa keperawatan pada klien melahirkan seksio sesarea adalah :

a. Perubahan (ikatan) proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi/peningkatan anggota keluarga, krisis situasi.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan prosedur pembedahan, efek-efek anestesia dan hormonal, distensi kandung kemih/abdomen.

c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi/kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.

d. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan efek-efek anestesia, trauma jaringan.

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan/atau peningkatan pemajanan lingkungan, trauma jaringan/kulit rusak, penurunan Hb, malnutrisi.

f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, kurang masukan, nyeri perineal/rektal.

g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi.

h. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik.

3. Perencanaan

Perencanaan dalam proses keperawatan lebih dikenal dengan Rencana Asuhan Keperawatan atau rencana keperawatan, yang merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan penentuan diagnosa keperawatan.

Adapun unsur-unsur dari tahap perencanaan, adalah sebagai berikut:

a. Memprioritaskan masalah, yaitu menentukan masalah apa yang memerlukan perhatian atau prioritas masalah yang ditemukan

b. Perumusan tujuan, yaitu tujuan administrasi ditetapkan dalam bentuk jangka panjang atau jangka pendek, harus jelas, dapat diukur dan realistis

c. Penentuan tindakan keperawatan, yaitu perawat mempertimbangkan beberapa alternatif tindakan keperawatan dan melaksanakan tindakan yang mungkin berhasil, mengurangi, atau memecahkan masalah klien

d. Rasionalisasi adalah alasan dari adanya atau dilakukannya tindakan keperawatan

e. Penentuan kriteria evaluasi merupakan tolok ukur keberhasilan tindakan keperawatan.

Adapun rencana tindakan keperawatan pada klien dengan seksio sesarea menurut Doenges, dkk., (2001), adalah sebagai berikut :

a. Perubahan (ikatan) proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi/peningkatan anggota keluarga, krisis situasi.

Tujuan : Keluarga menerima kehadiran anggota baru dengan baik.

Kriteria :

1) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat

2) Menggendong bayi bila kondisi ibu dan neonatus memungkinkan

3) Mulai secara aktif mengikuti tugas perawatan bayi baru lahir dengan tepat

Rencana tindakan :

1) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi klien dan bayi baru lahir. Bantu sesuai kebutuhan.

2) Berikan kesempatan pada ayah/pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi.

3) Observasi dan catat interaksi keluarga-bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menandakan ikatan dan kedekatan dalam budaya tertentu.

4) Perhatikan pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat/kedekatan.

5) Berikan kesempatan pada orang tua untuk mengungkapkan perasaannya.

6) Berikan informasi sesuai kebutuhan tentang keamanan dan kondisi bayi. Dukung pasangan sesuai kebutuhan.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan prosedur pembedahan, efek-efek anestesia dan hormonal, distensi kandung kemih/abdomen.

Tujuan : Nyeri teratasi atau berkurang

Kriteria :

1) Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri/ketidaknyamanan dengan tepat.

2) Mengungkapkan berkurangnya nyeri.

3) Tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Rencana tindakan :

1) Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non verbal.

2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyaman dan intervensi yang tepat.

3) Evaluasi tekanan darah dan nadi; perhatikan perubahan perilaku.

4) Perhatikan adanya nyeri tekan uterus dan adanya/karakteristik nyeri penyerta; perhatikan infus oksitosin pascaoperasi.

5) Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya, dan berikan gosokan punggung. Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi.

6) Anjurkan ambulasi dini dan menghindari makanan atau cairan pembentuk gas.

c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi/kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.

Tujuan : Ansietas dapat teratasi

Kriteria :

1) Dorong keberadaan/partisipasi dari pasangan

2) Tentukan tingkat ansietas dan sumber dari masalah.

3) Bantu klien/pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.

4) Berikan informasi yang akurat tentang keadaan klien/bayi.

5) Mulai kontak antara klien/pasangan dengan bayi sesegera mungkin.

d. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan efek-efek anestesia, trauma jaringan.

Tujuan : Cedera tidak terjadi

Kriteria :

1) Mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan faktor-faktor resiko dan/atau perlindungan diri.

2) Bebas dari komplikasi.

Rencana tindakan :

1) Tinjau ulang catatan pranatal dan intrapartal terhadap faktor-faktor yang mempredisposisikan klien pada komplikasi. Catat kadar Hb dan kehilangan darah operatif.

2) Pantau TD, nadi dan suhu. Catat keadaan kulit, perubahan perilaku, perlambatan pengisian kapiler, atau sianosis.

3) Inspeksi balutan terhadap perdarahan berlebihan.

4) Perhatikan kateter dan jumlah aliran lochea dan konsistensi fundus.

5) Pantau masukan cairan dan haluaran urine.

6) Anjurkan ambulasi dini dan bantu klien pada ambulasi awal.

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan/atau peningkatan pemajanan lingkungan, trauma jaringan/kulit rusak, penurunan Hb, malnutrisi.

Tujuan : Infeksi tidak menjadi aktual.

Kriteria :

1) Menunjukkan luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan, uterus lunak/tidak nyeri tekan, aliran dan karakter lochea normal.

2) Bebas dari infeksi, tidak demam, tidak ada bunyi napas adventisius, dan urin jernih kuning pucat.

Rencana tindakan :

1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat.

2) Tinjau ulang Hb/Ht pranatal; perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pascaoperasi.

3) Kaji status nutrisi klien.

4) Dorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C, dan zat besi.

5) Inspeksi balutan abdominal terhadap rembesan atau eksudat.

6) Perhatikan sistem drainase urin tertutup yang steril.

7) Berikan perawatan perineal dan kateter, dan penggantian pengalas.

8) Catat frekuensi/jumlah dan karakteristik urine.

9) Inspeksi sekitar infus I.V. terhadap eritema atau nyeri tekan.

f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, kurang masukan, nyeri perineal/rektal.

Tujuan : Bab lancar/normal seperti biasanya.

Kriteria :

1) Mendemonstrasikan kembalinya motilitas usus dibuktikan oleh bising usus aktif dan keluarnya flatus.

2) Mendapatkan kembali pola eliminasi biasanya/optimal dalam 4 hari pascapartum.

Rencana tindakan :

1) Auskultasi bising usus pada keempat kuadran setiap 4 jam setelah kelahiran sesaria.

2) Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan.

3) Anjurkan cairan oral yang adekuat dan peningkatan diet makanan kasar dan buah-buahan, serta sayuran dengan bijinya.

4) Tingkatkan ambulasi dini.

g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi.

Tujuan : Pengetahuan klien bertambah

Kriteria :

1) Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan individu, hasil yang diharapkan.

2) Melakukan aktivitas/prosedur yang perlu dengan benar.

Rencana tindakan :

1) Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar.

2) Berikan rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi atau ceklis.

3) Kaji keadaan fisik klien.

4) Perhatikan status psikologis dan respons terhadap kelahiran sesaria serta peran menjadi ibu.

5) Berikan informasi yang berhubungan dengan perubahan fisiologis dan psikologis yang normal berkenaan dengan kelahiran sesaria dan kebutuhan yang berkenaan dengan periode pascapartum.

6) Tinjau ulang kebutuhan-kebutuhan perawatan diri dan anjurkan partisipasi dalam perawatan diri bila klien mampu.

7) Demonstrasikan teknik-teknik perawatan bayi

8) Diskusikan rencana-rencana untuk penatalaksanaan di rumah.

h. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik.

Tujuan : Perawatan terhadap diri sendiri meningkat.

Kriteria

1) Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan perawatan diri.

2) Mengidentifikasi/menggunakan sumber-sumber yang tersedia.

Rencana tindakan :

1) Pastikan berat/durasi ketidaknyamanan.

2) Kaji status psikologis klien.

3) Tentukan tipe-tipe anestesia; perhatikan adanya pesanan atau protokol mengenai pengubahan posisi.

4) Ubah posisi klien setiap 1-2 jam; bantu dalam latihan paru, ambulasi dan latihan kaki

5) Berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan hygiene.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pelaksanaan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.

Tahap pelaksanaan merupakan bentuk tindakan yang direncanakan sebelumnya dan disesuaikan dengan waktu pelaksanaan tindakan.

5. Evaluasi

Penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi asuhan keperawatan merupakan tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil dari keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan, ditulis dalam catatan perkembangan yang berfungsi untuk mendokumentasikan keadaan klien baik berupa keberhasilan maupun ketidakberhasilan yang dilihat berdasarkan masalah yang ada.

Evaluasi ini dapat bersifat formatif yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan, yang juga disebut sebagai tujuan jangka pendek. Dan dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang disebut dengan mengevaluasi pencapaian tujuan jangka panjang.